东台丙肝感染事故 确认69例,院长免职

社会 2019-05-28 09:01142未知admin

近日有媒体报道,江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染。27日,东台丙肝感染事故东台市人民政府针对此事作出回应。

据东台市人民政府通报,5月13日,东台市卫健委接到市人民医院报告,该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性,疑似发生院内感染。

国家、江苏省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。东台丙肝感染事故经对所有血透患者的筛查检测,共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定,此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

管理不到位导致院内感染

5月13日,东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人,东台丙肝感染事故随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查,5月16日筛查结束后发现,共有69人感染丙肝病毒,其中男性50人,女性19人,年龄最大者77岁,最小者26岁。在16日当天东台市卫建委向盐城市卫建委上报该情况。东台丙肝感染事故当天晚上,江苏省和盐城市组织了15名专家,进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日,国家卫建委派出专家组到达东台。

经专家组成员会诊,在5月17日,确定了对69名感染者的治疗方案。具体措施,对69名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中,11名转氨酶高于200的病人,入院治疗。东台丙肝感染事故另外58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。 据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍,这69名感染者目前病情稳定,服药期间无不良反应。

据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍: 经专家组认定,该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。

第二个原因是,该血透室人力资源配置不足。按照行业规定,东台丙肝感染事故每名护理人员一般负责6台透析机器的操作,而在实际工作中,该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。

第三个原因是,该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

最终,国家、省、市组成的专家组调查认定,东台丙肝感染事故这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

根据国家、省、盐城市卫健委要求,东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查,进一步规范诊疗行为,并责令东台市人民医院根据专家组意见,针对存在问题,迅速落实整改方案,限期整改到位。

16名相关责任人被问责处理

同时,对16名相关责任人进行了严肃问责处理,

给予盐城市卫健委医政处处长朱发兵诫勉谈话处理;

盐城市卫健委医政处副处长马凡行政警告处分;

东台市人民政府副市长孙燕春提醒谈话处理;

东台市卫健委主任崔海诫勉谈话处理;

东台市卫健委副主任陈张行政警告处分;

东台市卫建委医政科科长曹国平行政警告处分;

东台市人民医院党委书记、院长殷卫国和分管副院长宋小平免职处理,给予其他相关责任人不同程度处分。

5月26日晚报道,江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染。东台丙肝感染事故感染者是在4~5月间陆续被发现的,几十名接受血液净化技术的患者被先后检测出感染丙肝病毒,具体感染原因尚在调查中。目前,感染者的治疗费用由医院承担,但血透室依旧正常开展工作。

《中国新闻周刊》向东台市卫健委核实此事时,东台丙肝感染事故对方在电话里表示,“这个事情我们不便回答,我跟相关科室联系一下再说吧。”据东台市人民医院内部工作人员透露,东台丙肝感染事故该院前段时间确实发生了血液透析病人感染丙肝事故。目前,该院官网的“医院领导”一栏已经找不到院长殷卫国的条目。

丙型肝炎(丙肝)是由丙肝病毒(HCV)引起的急、慢性肝炎,东台丙肝感染事故主要经血液、性和母婴传播。和甲肝、乙肝相比,丙肝并不为人熟知,中国直到1989年才确认丙肝病毒的存在。感染丙肝病毒后,患者症状较轻或无症状,但慢性化率高达60%~85%,容易发展成慢性丙肝患者,进而发展成肝硬化。

血液透析患者由于共用透析器材及接触密切,被认为是感染 HCV 的高危人群。有学者对 1996至2016年间国内发生的丙肝感染爆发事件进行回顾性分析发现,在发生的17起丙肝感染事件中,东台丙肝感染事故有10起皆因为血液透析。

丙型肝炎过去一度以输血、献血中的血液传播为主,中国自1993年对献血人员筛查丙肝病毒抗体后,输血感染丙型肝炎的患者明显减少。“在防控丙肝方面,这些年输血传播已经明显减少,东台丙肝感染事故所以重点就是不安全注射和其他医源性传播。” 从事传染病临床工作30多年的北京地坛医院主任医师蔡皓东接受媒体采访时曾指出,“这些医源性传播不是完全无法控制的,比如肾透析,严加整顿后就好多了。只要正规地执行规章制度就可以大大减少疾病传播。”

血透病人院内感染丙肝事件此前亦有发生。2009年~2011年间,山西、安徽、河南、辽宁等地多家基层医院都被曝出血液透析病人感染丙肝事件。东台丙肝感染事故多起血透患者丙肝感染事件的调查报告均指出,这些医院在血透管理方面存在漏洞,或器械导管等医疗用具多次使用,或操作过程不规范,导致了院内丙肝的流行。

以2016年陕西省商洛市镇安县医院的血透患者丙肝感染事件为例,该院涉及HVC可疑暴露的78名血液透析病人中,39名确诊感染丙肝。陕西省疾控中心主管医生曹磊等人2018年发表的事件调查结果表明:该医院血液透析室存在未对乙型肝炎、丙肝患者实行隔离透析,东台丙肝感染事故多人共用肝素注射器,部分透析器复用消毒程序不规范等问题,是导致本次暴发的主要原因。

为了降低发生医院感染的风险,2010年原卫生部公布的《医疗机构血液透析室管理规范》要求,携带乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析,东台丙肝感染事故治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

5月13日,东台市卫健委接到市人民医院报告,该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性,疑似发生院内感染。东台市卫健委立即组织力量,开展现场调查处置工作,东台丙肝感染事故并逐级上报相关情况。国家、省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测,共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定,此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

事件发生后,东台市迅速成立事件调查处置工作组,东台丙肝感染事故组织各方力量,全力做好医疗救治、事件调查、责任认定等工作,并严格按照专家组确定的治疗方案,对所有丙肝病毒感染者进行药物及相关辅助治疗,目前所有患者病情稳定。

根据国家、省、盐城市卫健委要求,东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查,进一步规范诊疗行为,并责令东台市人民医院根据专家组意见,针对存在问题,东台丙肝感染事故迅速落实整改方案,限期整改到位。同时对相关责任人进行了严肃问责处理,给予东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长免职处理,给予其他相关责任人严肃处理。

5月13日,江苏省东台市卫健委接到市人民医院报告,该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性,疑似发生院内感染。国家、省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测,共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定,东台丙肝感染事故此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。(5月27日东台发布)

丙肝感染事故,近年来在不少地方都有发生,但发生69例的感染事故还是比较罕见的。专家组认定,此次事故的主要原因是涉事医院院内相关管理制度落实不到位。而事实上,东台丙肝感染事故每一起院内丙肝感染事故大多都因医务人员违规操作引起,但如此人数众多的感染事故,让人不敢想象涉事医院的管理漏洞到了什么程度。

涉事医院党委书记、院长及分管院长已被免职,这不应是问责的终点。东台丙肝感染事故严厉惩罚责任人,乃至绳之以法,才足以产生警示效应。显然,医院领导失去官帽的代价与数十名患者因人为因素感染丙肝的后果以及对医疗公信的恶劣影响,是不相匹配的。

东台这次丙肝感染事故的受害者均为接受血液净化技术的患者,东台丙肝感染事故盐城市卫健委方面表示,具体原因“正在调查核实”。而据相关报道,此前山西、安徽、河南、辽宁等地多家基层医院都被曝出血液透析病人感染丙肝事件。多起血透患者丙肝感染事件的调查报告均指出,这些医院在血透管理方面存在漏洞,或器械导管等医疗用具多次使用,或操作过程不规范,导致了院内丙肝的流行。

2016年陕西省商洛市镇安县医院发生39名血透患者丙肝感染事件后,东台丙肝感染事故陕西省疾控中心的调查结果表明:该医院血液透析室存在未对乙型肝炎、丙肝患者实行隔离透析,多人共用肝素注射器,部分透析器复用消毒程序不规范等问题,是导致本次暴发的主要原因。

纵观上述情况,可谓殷鉴不远,令人困惑的是,似乎每一次的前人教训,东台丙肝感染事故都不为一些地方和医院所借鉴——这恐怕才是院内丙肝感染事故一次接一次发生的最大问题所在。

根据国家、省、盐城市卫健委要求,东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查,并责令东台市人民医院限期整改到位。我认为,不能仅仅止于就事论事,而是要彻查根源。

一是,应明明白白、清清楚楚地公布导致事故的原因,东台丙肝感染事故便于业内借鉴,避免重蹈其覆辙。

二是,整改除了应达到相关规范标准的要求,还应在避免不规范操作的问题上设置相应的阻隔程序,这方面,一些发达国家比较流行的医疗质量管理体系认证,东台丙肝感染事故近年来也被国内一些医院所采用。东台感染事件后,国家及地方有关部门可否以此为契机,有计划地引入这种机制,值得探讨。

三是,既是责任事故,存在制度落实不到位、管理不严的领导责任等问题,东台丙肝感染事故就应依法依纪严厉追究。只有加大管理失职、违规操作的成本,才有警示效应可言。

亡羊补牢,未为晚也。惟愿当地认真整改,彻查根源,堵塞漏洞,严肃问责,不要再发生类似恶劣的公共安全事件。


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